Del 5 Avvikelser

Avvikelse- och riskhantering

System för avvikelse- och riskhantering är obligatoriska för att förbättra patientsäkerheten och förebygga vårdskador (SOSFS 2011:9, HSLF-FS 2020:64). Alla vårdgivare ska ha ledningssystem som säkerställer att avvikelserapporter upprättas och används för att förbättra vården av gemensamma patienter.

En avvikelserapport ska tydligt beskriva händelse, konsekvenser, analys, åtgärder och uppföljning. Avvikelser vid exempelvis in- och utskrivning från sluten vård eller vid samordnad individuell plan (SIP) ska följas upp och återkopplas till verksamheterna. 

Avvikelser inom vården definieras som händelser eller situationer som avviker från förväntat eller önskat förlopp och som kan leda till, eller har lett till, risker eller skador för patienter, personal eller verksamheten. Dessa kan vara både faktiska misstag och nära-ögat-situationer där en olycka kunde ha inträffat men undveks. Hanteringen av avvikelser är en central del av vårdens arbete med kvalitet och patientsäkerhet, där målet är att identifiera, analysera och åtgärda risker för att förhindra att de upprepas.

Riskhantering

Riskhantering är en central del av patientsäkerhetsarbetet och syftar till att identifiera, analysera och förebygga risker inom vården. När en avvikelse inträffar, exempelvis en felmedicinering eller brister i hygienrutiner, är det viktigt att omedelbart hantera situationen för att minimera skador. Riskhantering innebär att analysera orsakerna till avvikelsen och genomföra åtgärder som kan förebygga att liknande situationer uppstår igen. Detta kan innefatta förändringar i arbetsrutiner, förbättringar av tekniska hjälpmedel eller ytterligare utbildning för personalen.

Dokumentation

Dokumentation av avvikelser är en viktig del av det systematiska kvalitetsarbetet och patientsäkerheten. När en avvikelse inträffar ska den dokumenteras i en avvikelserapport som innehåller information om händelsen, vilka åtgärder som vidtagits och eventuella förbättringsförslag. Denna dokumentation fungerar som underlag för analys och uppföljning, vilket gör det möjligt att identifiera återkommande risker och utveckla verksamhetens rutiner. Genom noggrann dokumentation kan vårdgivaren säkerställa att avvikelser används som en lärande erfarenhet för att förbättra vårdkvaliteten och minska risken för vårdskador.

Exempel på avvikelser

Avvikelser kan förekomma i många former och inkluderar:

• Felmedicinering: Fel dos, läkemedel eller administreringssätt.
• Missad diagnos eller behandling: Förseningar eller misstag i diagnos eller behandling.
• Tekniska problem: Brister i medicinsk utrustning som påverkar vårdkvaliteten.
• Kommunikationsfel: Otydlig eller bristande överföring av information mellan personal eller till patienter.
• Fallolyckor: Patienter som faller under vårdtillfällen på grund av otillräckliga skyddsåtgärder.

Avvikelser som en del av patientsäkerhetskulturen

I en välfungerande vårdmiljö betraktas avvikelser inte som individuella misslyckanden utan som möjligheter att förbättra vårdsystemet. En god patientsäkerhetskultur innebär att personalen uppmuntras att rapportera händelser utan rädsla för repressalier. Detta skapar en öppen och trygg miljö där fokus ligger på att lära och förbättra.

Utmaningar och framtid

Trots goda intentioner är avvikelsehantering inte utan utmaningar. Bristande rapporteringsfrekvens, tidspress och rädsla för att bli skuldbelagd kan hindra personal från att anmäla avvikelser. Genom att fortsätta utveckla digitala verktyg, stärka patientsäkerhetskulturen och utbilda personal kan vården nå en ännu högre standard.