Dokumentation är den skriftliga eller digitala registreringen av information, exempelvis i en patientjournal, för att säkerställa vårdkvalitet.
Dokumentation inom hälso- och sjukvård innebär att noggrant och systematiskt registrera och bevara information om en patients vård, behandling, diagnoser och andra relevanta uppgifter. Syftet med dokumentation är att säkerställa att vårdpersonal har korrekt och aktuell information för att kunna ge säker och effektiv vård, samt att följa upp och utvärdera behandlingar och åtgärder.
Dokumentationen kan inkludera:
- Patientjournaler: Innehåller information om patientens hälsotillstånd, diagnoser, behandlingar och läkemedelsordinationer.
- Vårdplaner: Planer som beskriver de specifika vårdåtgärder och behandlingar som en patient behöver.
- Observationer och mätningar: Registrering av vitala tecken, som blodtryck, puls, temperatur och andra relevanta observationer.
- Rapporter och bedömningar: Sammanfattningar av vårdpersonalens bedömningar av patientens tillstånd och framsteg.
Dokumentation är en viktig del av patientsäkerheten och är även ett krav för att uppfylla lagar och riktlinjer inom hälso- och sjukvård. Det är viktigt att dokumentationen är tydlig, korrekt och följer gällande sekretessregler.