Inom vård och omsorg är säkerheten för den enskilda vårdtagaren alltid i fokus. Trots detta sker avvikelser – misstag, brister eller händelser som avviker från det som är tänkt. Ofta är det ingen enskild persons fel. I stället handlar det om system, kommunikation och arbetsmiljö. Här är några av de vanligaste orsakerna till avvikelser, baserat på rapporter från vårdverksamheter över hela landet:
🔹 Bristande kommunikation
Missförstånd vid överrapportering, otydlig information eller att något inte förs vidare på rätt sätt är en vanlig orsak. ISBAR är ett verktyg som används för att förbättra kommunikationen och minska risken för fel i informationsöverföring.
🔹 Stress och hög arbetsbelastning
När tempot är högt och resurserna knappa ökar risken för felbeslut eller att viktiga moment glöms bort. Att säga "nu måste jag koncentrera mig" kan låta enkelt, men det är ofta ett effektivt sätt att få ner tempot och öka säkerheten.
🔹 Brist på rutiner – eller att rutiner inte följs
Ibland saknas tydliga arbetsrutiner. I andra fall finns de, men används inte i praktiken. Båda situationerna kan leda till avvikelser.
🔹 Fel vid läkemedelshantering
Detta är en av de vanligaste typerna av allvarliga avvikelser. Det kan handla om att fel dos ges, att läkemedlet ges till fel person eller vid fel tidpunkt. Noggrann kontroll av ordinationer och signeringslistor är avgörande.
🔹 Bristande dokumentation
När viktig information inte dokumenteras, eller när dokumentationen inte är tillgänglig för andra, ökar risken för felbehandling eller att något glöms bort.
🔹 Otillräcklig introduktion eller kompetens
Ny eller outbildad personal som inte fått tillräcklig handledning riskerar att hamna i svåra situationer utan rätt förutsättningar.
🔹 Tekniska fel och brist på utrustning
Trasig utrustning, tekniska problem eller brister i journalsystemen kan skapa stora hinder i det dagliga arbetet – och leda till att vården inte blir säker.
🛡️ Att arbeta tillsammans för att förebygga
Avvikelser är en chans till lärande – men det bästa är förstås om vi kan förebygga dem innan de inträffar. Genom tydlig kommunikation, fungerande rutiner och en trygg arbetsmiljö där det är okej att säga "jag behöver tid att göra rätt" – kan vi minska riskerna. Tillsammans skapar vi en säkrare vård.
Delegering.se – allt för trygg och framgångsrik delegering!
Kommentarer