I. Dokumentation av behandling

Dokumentation är en grundläggande del av vården och är avgörande för att säkerställa att patienten får en trygg och säker behandling. Enligt Patientdatalagen (2008:355) har vårdpersonal en lagstadgad skyldighet att föra patientjournal där viktiga bedömningar, beslut och åtgärder dokumenteras.

Vad ska dokumenteras?

• Observationer: Notera förändringar i patientens tillstånd, exempelvis förbättringar eller försämringar av svullnad, sårläkning eller smärta.
• Åtgärder och insatser: Ange vilka behandlingar som har utförts, till exempel kompressionslindning, och hur dessa genomförts.
• Resultat: Dokumentera effekterna av behandlingen och eventuella behov av justeringar.

Hur ska dokumentationen göras?

• I verksamhetssystem: Om ett digitalt journalsystem finns tillgängligt, ska dokumentationen göras direkt i detta.
• På journalblad: Om verksamheten saknar digitala system, ska dokumentationen göras på ett journalblad som förvaras i patientens pärm.

Viktiga principer:

• Signering och säkerhet: Alla anteckningar och signeringslistor inom hälso- och sjukvård (HSL) utgör journalhandlingar och ska sparas i patientens journal.
• Kontakt vid förändringar: Vid förändringar i patientens tillstånd ska ansvarig sjuksköterska kontaktas omedelbart för vidare bedömning.

Ansvar för pappersjournaler:

Den patientansvariga sjuksköterskan har ansvar för att samla in, rensa och arkivera dokumentation från patientens pärm. Pappersjournaler ska förvaras på ett säkert sätt i arkiv under sjuksköterskans ansvar, i enlighet med gällande lagar och regler för journalföring.

Att föra en korrekt och tydlig dokumentation är inte bara en juridisk skyldighet utan också en viktig del av vårdpersonalens arbete för att säkerställa kontinuitet och hög kvalitet i vården.